FORMULARIO DE SEGURO DE SALUD
Requisitos para Seguro de Salud
Por favor complete el siguiente formulario para completar la solicitud de Seguro de Salud
DATOS FAMILIARES
Número de miembros en su grupo familiar
Número de miembros en la póliza
Ingreso familiar anual
Su declaración de impuesto es con:
W2
1099 Nec
DATOS DEL TITULAR DE LA PÓLIZA
Nombre y apellido completo
Género
Femenino
Masculino
Edad
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos?
Si
No
¿Cuentas con Residencia Permanente o Permiso de Trabajo? (De ser ciudadano de Estados Unidos no contestar)
Si
No
Número de social (si aplica)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Lugar de nacimiento
Correo electrónico
Número de teléfono
Dirección de vivienda completa
Nombre de la empresa donde trabaja
Ocupación
Tiempo en el trabajo
Ingreso personal
Estado civil
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
¿Es aplicante a la póliza o solo titular?
APLICANTE ADICIONAL #1
Nombre y apellido completo
Género
Femenino
Masculino
Número de social (si aplica)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Edad
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos?
Si
No
Lugar de nacimiento
Correo electrónico
Número de teléfono
Nombre de la empresa donde trabaja
Ocupación
Ingreso personal
Estado civil
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Relación con el titular de la póliza
Cónyuge
Hijo/a
Concubino/a
Amigo/a
Primo/a
Abuelo/a
Tío/a
¿Es aplicante a la póliza?
Si
No
APLICANTE ADICIONAL #2
Nombre y apellido completo
Género
Femenino
Masculino
Número de social (si aplica)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Edad
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos?
Si
No
Lugar de nacimiento
Correo electrónico
Número de teléfono
Nombre de la empresa donde trabaja
Ocupación
Ingreso personal
Estado civil
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Relación con el titular de la póliza
Cónyuge
Hijo/a
Concubino/a
Amigo/a
Primo/a
Abuelo/a
Tío/a
¿Es aplicante a la póliza?
Si
No
APLICANTE ADICIONAL #3
Nombre y apellido completo
Género
Femenino
Masculino
Número de social (si aplica)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Edad
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos?
Si
No
Lugar de nacimiento
Correo electrónico
Número de teléfono
Nombre de la empresa donde trabaja
Ocupación
Ingreso personal
Estado civil
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Relación con el titular de la póliza
Cónyuge
Hijo/a
Concubino/a
Amigo/a
Primo/a
Abuelo/a
Tío/a
¿Es aplicante a la póliza?
Si
No
APLICANTE ADICIONAL #4
Nombre y apellido completo
Género
Femenino
Masculino
Número de social (si aplica)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Edad
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos?
Si
No
Lugar de nacimiento
Correo electrónico
Número de teléfono
Nombre de la empresa donde trabaja
Ocupación
Ingreso personal
Estado civil
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Relación con el titular de la póliza
Cónyuge
Hijo/a
Concubino/a
Amigo/a
Primo/a
Abuelo/a
Tío/a
¿Es aplicante a la póliza?
Si
No
APLICANTE ADICIONAL #5
Nombre y apellido completo
Género
Femenino
Masculino
Número de social (si aplica)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Edad
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos?
Si
No
Lugar de nacimiento
Correo electrónico
Número de teléfono
Nombre de la empresa donde trabaja
Ocupación
Ingreso personal
Estado civil
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Relación con el titular de la póliza
Cónyuge
Hijo/a
Concubino/a
Amigo/a
Primo/a
Abuelo/a
Tío/a
¿Es aplicante a la póliza?
Si
No
APLICANTE ADICIONAL #6
Nombre y apellido completo
Género
Femenino
Masculino
Número de social (si aplica)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Edad
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos?
Si
No
Lugar de nacimiento
Correo electrónico
Número de teléfono
Nombre de la empresa donde trabaja
Ocupación
Ingreso personal
Estado civil
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Relación con el titular de la póliza
Cónyuge
Hijo/a
Concubino/a
Amigo/a
Primo/a
Abuelo/a
Tío/a
¿Es aplicante a la póliza?
Si
No
DATOS BANCARIOS
Nombre del Títular de la Cuenta Bancaria
Nombre del Banco
Número de ruta
Número de cuenta
Fecha de preferencia para el primer pago (MM/DD/AAAA)
Fecha que prefiere los pagos recurrentes
1ro de cada mes
Todos los 15 de cada mes
Todos los 25 de cada mes
Todos los últimos de cada mes
Anexar foto de Pasaporte (aplica solo para ciudadanos americanos)
Tarjeta de residencia (aplica solo para los residentes)
Anexar foto de Permiso de Trabajo (para otros que no sea ciudadanos)
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José Durán Insurance
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