FORMULARIO DE PÓLIZA DE VIDA
Requisitos para Póliza de Vida
Por favor complete el siguiente formulario para completar la solicitud de Póliza de Vida
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre y apellido completo
Género
Femenino
Masculino
Edad
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos?
Si
No
¿Cuentas con Residencia Permanente o Permiso de Trabajo? (De ser ciudadano de Estados Unidos no contestar)
Si
No
Número de social (si aplica)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Años en Estados Unidos
Lugar donde nació
Correo electrónico
Número de celular
Dirección de vivienda completa
Nombre de la empresa donde trabaja
Ocupación
Tiempo en el trabajo
Ingreso personal
ANTECEDENTES MÉDICOS
¿Cuenta con alguna enfermedad existente?
Si
No
De ser sí, su respuesta indicar cual o cuáles son estas enfermedades existentes
¿Toma algún medicamento?
Si
No
De ser sí, su respuesta indicar cual o cuáles medicamentos toma e indicar los miligramos de cada medicamento
¿Es fumador?
Si
No
¿Cúal es su peso?
¿Cuánto mide?
ANTECEDENTES FAMILIARES
¿Su papá esta vivo?
Si
No
Si no lo está ¿de que murió?
Edad en la que murió su papá
¿Su mamá esta viva?
Si
No
Si no lo está ¿de que murió?
Edad en la que murió su mamá
Fecha de nacimiento de su mamá (MM/DD/AAAA)
Fecha de nacimiento de su papá (MM/DD/AAAA)
ANTECEDENTES PENALES E INFRACCIONES DE TRÁNSITO
¿Cuenta con Antecedentes Penales?
Si
No
¿Tiene Multas de Tránsito?
Si
No
DATOS DEL BENEFICIARIO #1
Nombre del Beneficiario
Fecha de nacimiento del beneficiario (MM/DD/AAAA)
Número de Social del beneficiario (si aplica)
Parentesco
Cónyuge
Hijo/a
Concubino/a
Amigo/a
Primo/a
Abuelo/a
Tío/a
DATOS DEL BENEFICIARIO #2 (SI APLICA)
Nombre del Beneficiario
Fecha de nacimiento del beneficiario (MM/DD/AAAA)
Número de Social del beneficiario (si aplica)
Parentesco
Cónyuge
Hijo/a
Concubino/a
Amigo/a
Primo/a
Abuelo/a
Tío/a
DATOS DEL BENEFICIARIO #3 (SI APLICA)
Nombre del Beneficiario
Fecha de nacimiento del beneficiario (MM/DD/AAAA)
Número de Social del beneficiario (si aplica)
Parentesco
Cónyuge
Hijo/a
Concubino/a
Amigo/a
Primo/a
Abuelo/a
Tío/a
DATOS DEL BENEFICIARIO #4 (SI APLICA)
Nombre del Beneficiario
Fecha de nacimiento del beneficiario (MM/DD/AAAA)
Número de Social del beneficiario (si aplica)
Parentesco
Cónyuge
Hijo/a
Concubino/a
Amigo/a
Primo/a
Abuelo/a
Tío/a
DATOS DEL MÉDICO TRATANTE ACTUAL
Nombre de médico tratante actual (médico primario) o del que trata cualquier área de ti
Dirección de ese médico
Número de Teléfono del médico
Fecha de Última visita
Motivo de la visita
DATOS BANCARIOS
Nombre del Títular de la Cuenta Bancaria
Nombre del Banco
Número de ruta
Número de cuenta
Fecha de preferencia de pago de la 1ra prima inicial (MM/DD/AAAA)
Fecha que prefiere los pagos recurrentes
1ro de cada mes
Todos los 15 de cada mes
Todos los 25 de cada mes
Todos los últimos de cada mes
Anexar foto de Pasaporte
Anexar foto de Residencia o Permiso de Trabajo
Anexar foto de Licencia de Conducir (si aplica)
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José Durán Insurance
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