FORMULARIO PROTECTOR ECONÓMICO
Requisitos Protector de ingresos contra Accidente, Enfermedad y/o Cáncer
Por favor complete el siguiente formulario para completar la solicitud de Protector Económico
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre y apellido completo
Género
Femenino
Masculino
Edad
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos?
Si
No
¿Cuentas con Residencia Permanente o Permiso de Trabajo? (De ser ciudadano de Estados Unidos no contestar)
Si
No
Número de social (si aplica)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Años en Estados Unidos
Lugar donde nació
Correo electrónico
Número de celular
Dirección de vivienda completa
Nombre de la empresa donde trabaja
Ocupación
Tiempo en el trabajo
Ingreso personal
ANTECEDENTES MÉDICOS
¿Cuenta con alguna enfermedad existente?
Si
No
De ser sí, su respuesta indicar cual o cuáles son estas enfermedades existentes
¿Toma algún medicamento?
Si
No
De ser sí, su respuesta indicar cual o cuáles medicamentos toma e indicar los miligramos de cada medicamento
¿Es fumador?
Si
No
¿Cúal es su peso?
¿Cuánto mide?
DATOS DEL BENEFICIARIO
Nombre del Beneficiario
Fecha de nacimiento del beneficiario (MM/DD/AAAA)
Número de Social del beneficiario (si aplica)
Parentesco
Cónyuge
Hijo/a
Concubino/a
Amigo/a
Primo/a
Abuelo/a
Tío/a
DATOS BANCARIOS
Nombre del Títular de la Cuenta Bancaria
Nombre del Banco
Número de ruta
Número de cuenta
Fecha de preferencia de pago de la 1ra prima inicial (MM/DD/AAAA)
Fecha que prefiere los pagos recurrentes
1ro de cada mes
Todos los 15 de cada mes
Todos los 25 de cada mes
Todos los últimos de cada mes
Anexar foto de Pasaporte
Anexar foto de Residencia o Permiso de Trabajo
Anexar foto de Licencia de Conducir (si aplica)
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José Durán Insurance
Asesor de Seguros & Finanzas